Como tratar os sintomas miccionais atribuíveis ao crescimento da próstata?

Os sintomas do trato urinário inferior (STUI) atribuíveis ao crescimento da próstata podem ser
classificados da seguinte maneira: 

Sintomas de armazenamento (irritativos)

  • Polaciúria / aumento da frequência;
  • Urgência miccional;
  • Noctúria.

Sintomas de esvaziamento (obstrutivos)

  • Fluxo urinário fraco;
  • Jato urinário intermitente;
  • Esforço urinário;
  • Hesitação;
  • Sensação de esvaziamento incompleto;
  • Gotejamento pós-micciconal.

A avaliação inicial e o acompanhamento para verificar a eficácia do tratamento podem ser feitos por meio do Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS).

Diagnóstico diferencial

Os STUI em homens são comumente atribuídos ao crescimento da próstata. Hiperplasia prostática benigna (HPB) se refere a um diagnóstico histológico específico, mas frequentemente usamos esse termo para crescimento da próstata a despeito da confirmação com biópsia.

Os STUI atribuíveis a HPB costumam ser predominantemente de esvaziamento, com início e progressão graduais, podendo evoluir com sintomas de armazenamento e retenção urinária.

Devemos estar atentos às outras etiologias para os STUI, como estenose de uretra – geralmente há história de uretrite infecciosa ou instrumentação da uretra –, prostatite aguda ou crônica, câncer de próstata, cálculo ureteral, tumor vesical e hipocontratilidade vesical.

Para o diagnóstico correto, a história clínica, o exame físico (avaliação do meato uretral, toque retal e avaliação do abdome), EQU e PSA costumam ser suficientes. Em casos de sintomas miccionais severos, creatinina elevada ou hematúria, é indicada a realização de ecografia do aparelho urinário e próstata com descrição do resíduo pós-miccional.

Tratamento

Todos os pacientes sintomáticos devem receber orientações quanto às medidas comportamentais que auxiliam na melhora dos sintomas. A terapia farmacológica é a primeira escolha para quem busca reduzir os sintomas.

Os pacientes que não se incomodam com os sintomas não necessitam de abordagem farmacológica ou cirúrgica, a despeito do tamanho da próstata, desde que não tenham complicações atribuíveis à HPB, como insuficiência renal, litíase vesical, retenção urinária refratária, hematúria ou infecções do trato urinário recorrentes.

Manejo comportamental

  • Limitação de líquidos após o jantar;
  • Redução do uso de álcool, café e cigarros (efeito diurético e irritativo vesical);
  • Treinamento da bexiga focado em micção cronometrada ou dupla micção (urinar, esperar alguns minutos e tentar novamente);
  • Urinar sentado (evidências sugerem que pode diminuir os sintomas de esvaziamento incompleto);
  • Tratamento da constipação. 

Tratamento farmacológico

Alfabloqueadores – Doxazosina (2-8mg/dia) ou Tansulosina (0,4-0,8 mg/dia)

  • Tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes com STUI atribuíveis ao crescimento da próstata;
  • Iniciar com doses baixas (1 a 2mg/noite) e progredir, a cada 1-2 semanas, conforme tolerância e resposta ao tratamento;
  • Efeito começa a ser notado após alguns dias de tratamento;
  • Efeitos adversos costumam ser bem tolerados, mas incluem aumento do risco de tontura, hipotensão postural e síncope, consequentemente aumentando o risco de quedas e fratura (atentar especialmente para os idosos). A disfunção ejaculatória pode ser observada em
    pacientes que tomam tansulosina. 

Inibidores da 5-alfa-redutase – Finasterida 5mg 1x/dia ou Dutasterida 0,5mg 1x/dia

  • Indicado para pacientes com próstatas > 40g ou PSA > 1,4 mg/ml;
  • Melhora dos sintomas começa entre três e seis meses de uso, podendo demorar até 12 meses para atingir o máximo de melhora clínica (através da diminuição do volume da próstata);
  • É a única classe de medicamentos para tratamento de STUI atribuível ao crescimento da próstata que altera a história natural da doença, diminuindo o risco de retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia.
  • Entre os efeitos adversos, a disfunção sexual é observada em 5-15% dos pacientes e inclui diminuição da libido/ejaculação, disfunção erétil e ginecomastia.
  • Reduzem o valor do PSA. Portanto, os valores de PSA dos pacientes que estão em uso desta medicação há > 6 meses devem ser multiplicados por 2.

Inibidores da 5-fosfodiesterase – Sildenafila 25-100mg 1x/dia ou Tadalafila 5 mg 1x/dia.

  • Considerar em pacientes com HPB e disfunção erétil;
  • Efeito começa a ser notado após alguns dias de tratamento;
  • Contraindicado para pacientes em uso de nitratos e alfa-bloqueador não seletivo (doxazosina). Pacientes em uso de tansulosina devem separar a tomada de medicações (>4-6 horas). Também está contraindicado o uso em pacientes com angina instável, teve infarto agudo do
    miocárdio há <3 meses, acidente vascular cerebral há <6 meses, insuficiência
    cardíaca com classe funcional ≥2, hipotensão, hipertensão arterial não
    controlada e insuficiência renal ou hepática significativas (necessitando
    ajuste de dose);
  • Entre os efeitos adversos, pode haver rubor facial, refluxo gastroesofágico, cefaleia, dor lombar e congestão nasal.

Antimuscarínicos (Anticolinérgicos) – Oxibutinina 5mg 1-3x/dia (máx. 4x/dia

  • Considerar como primeira linha de tratamento em pacientes com STUI predominantemente de armazenamento (polaciúria, urge-incontinência, noctúria);
  • Efeito começa a ser notado após alguns dias de tratamento;
  • Contraindicado se resíduo pós-miccional >150ml;
  • Entre os efeitos adversos, pode haver boca seca, constipação, tontura, nasofaringite.

Tratamento combinado (alfa-bloqueador e inibidor da 5-alfa-redutase)

  • Indicado para pacientes com próstatas > 40g ou PSA > 1,4 mg/ml com STUI moderados-severos ou com STUI persistentes na vigência de monoterapia;
  • Além do efeito nos STUI ser superior, diminui a progressão da doença (diminuindo risco de retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia);
  • Pode ocorrer associação dos efeitos adversos das drogas, mas costuma ser bem tolerado.
  • Devido ao uso de inibidor da 5-alfa-redutase, a combinação reduz o valor do PSA. Portanto, os valores de PSA dos pacientes que estão em tratamento há > 6 meses devem ser multiplicados por 2.

Tratamento combinado (alfa-bloqueador e anticolinérgico)

  • Indicado para pacientes com STUI de armazenamento persistentes na vigência de monoterapia com qualquer uma das drogas;
  • Contraindicado se resíduo pós-miccional >150ml;
  • Pode ocorrer associação dos efeitos adversos das drogas, sendo a boca seca um dos sintomas mais significativos.

Quando encaminhar?

Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergência

  • Episódio de obstrução urinária aguda em paciente com hiperplasia prostática benigna.

Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para urologia

  • Doença renal crônica associada à obstrução prostática (hidronefrose e/ou volume residual pós-miccional maior que 300 ml e/ou globo vesical);
  • HPB com episódio de obstrução urinária aguda (após avaliação na emergência);
  • HPB e infecção urinária recorrente (ver protocolo infecção urinária recorrente);
  • HPB e litíase vesical;
  • HPB com sintomas do trato urinário inferior (jato urinário fraco ou intermitente, esforço, esvaziamento incompleto, polaciúria, urgência/incontinência, noctúria) refratário ao
    tratamento clínico otimizado;
  • HPB e desejo do paciente por tratamento cirúrgico.

Algoritmo de tratamento clínico para homens com STUI atribuíveis ao crescimento da próstata

Referências